農村留守兒童家庭教育現狀調查問卷

1. 孩子姓名
2. 孩子年齡： 周歲
3. 孩子性別
4. 家庭住址
5. 就讀小學或初中
6. 就讀學校名稱
7. 父母雙方外出務工情況
8. 父親的工作
9. 母親的工作
10. 父母外出務工時長
11. 孩子目前的主要監(jiān)護人是
12. 監(jiān)護人平均每天輔導孩子學習時間
13. 監(jiān)護人能否檢查或輔導孩子作業(yè)
14. 孩子的成績如何
15. 最近一個月的成績怎么樣
16. 孩子是否有獨立的學習空間（如書桌）
17.
你認為學習對未來的重要性如何？
18. 孩子遇到學習困難時，首先求助的對象是
19. 家庭是否擁有以下教育資源（多選）
20. 父母主要通過什么方式關心孩子學習
21. 孩子與外出父母聯(lián)系頻率
22. 孩子學習面臨的最大障礙是
23. 孩子是否曾因父母外出務工出現輟學傾向
24. 觀察孩子有以下表現
25. 孩子是否主動表達過“希望父母陪伴”
26. 學校是否為留守兒童提供特殊支持
27.
孩子和爸爸媽媽爺爺奶奶關系好不好，與外出的
父母是否經常聯(lián)系
28.
興趣愛好，自己喜歡的興趣愛好，發(fā)現興趣愛好。
29.
當你遇到不開心的事情時，你會:
30.
你在學校有幾個關系很好的朋友？

31.
當你和同學發(fā)生矛盾時，你通常會:
32.
你愿意參加學?；蛏鐓^(qū)組織的集體活動嗎？

33.
你對自己的評價是:
34.
你是否出現過以下行為？（可多選）

35. 孩子喜歡的運動是
36. 孩子每天的飲食主要是誰負責
37. 孩子覺得自己的飲食是否豐富
38. 孩子的零花錢主要來源于
39. 孩子的零花錢主要用于
40. 你喜歡你的哪位老師上課
41. 你目前與誰一起生活
42. 你每天的時間主要用于哪些活動
43. 每天做家務的時間
44. 如果生病了，通常是誰照顧你
45. 放學后經常做的事情
46. 你喜歡的小動物是
47. 你有喜歡的交通工具嗎
48. 你平時吃飯能吃飽嗎
49. 你平時穿衣服是誰給你買的
50. 你外出旅游過嗎
51. 你的夢想是
52. 你要如何實現你的夢想
53.
你對未來的生活:

54.
你最希望父母給予你什么？

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