太保莊街道清泉社區(qū)轄區(qū)小區(qū)入戶走訪摸排信息調(diào)查問卷

1. 您所在的小區(qū)

學(xué)苑花園二期中央華府紫秀苑清泉小區(qū)

2. 您的門牌號(hào)

3. 您的姓名

4. 您的性別

男女

5. 您的年齡

6. 您的聯(lián)系電話

7. 您的籍貫

本地戶口（具體到村）外地戶口（具體到縣市區(qū)）城鎮(zhèn)戶口農(nóng)村戶口

8. 您在峽山購(gòu)房及數(shù)量

9. 您是否在外地（濰坊以外）購(gòu)房

是否

10. 您現(xiàn)住址性質(zhì)

購(gòu)房租房

11. 您是否常住

是否

12. 您的居住時(shí)間

3個(gè)月以下3-6個(gè)月

13. 您購(gòu)房/租房時(shí)間

14. 您購(gòu)房/租房原因

拆遷改善型住房工作陪讀看孩子養(yǎng)老其他

15. 您購(gòu)房/租房?jī)r(jià)格

16. 您的工作情況

固定工作（工作單位及職務(wù)）個(gè)體（經(jīng)營(yíng)類目或從事什么行業(yè)）退休/看孩子

17. 您是否獨(dú)居

是否

18.

您的家庭成員情況

①姓名：_________ 與戶主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

②姓名：_________ 與戶主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

③姓名：_________ 與戶主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

④姓名：_________ 與戶主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

⑤姓名：_________ 與戶主關(guān)系：______ 年齡：___歲工作情況/就讀學(xué)校：____________

19. 您是否有購(gòu)房/租房需求

是否

20. 您意向購(gòu)房/租房（小區(qū)位置、租房時(shí)間）

21. 您購(gòu)房/租房的用途

22. 您意向購(gòu)房/租房需求（面積、戶型、均價(jià)）

23. 您的健康情況

健康有某種慢性疾病殘疾

24. 您是否是黨員

是（入黨時(shí)間）否

25. 您是否是退役軍人

是否

26. 您是否有職工醫(yī)保/合作醫(yī)療

是否

27. 您的興趣愛好

28. 您是否有意向加入社團(tuán)

是（希望加入什么社團(tuán)）否

29. 您希望社區(qū)能夠提供哪些服務(wù)

30. 您希望小區(qū)周邊增設(shè)哪些業(yè)態(tài)

31. 備注

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