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關(guān)于社區(qū)居民醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷影響研究的問卷調(diào)查
1. 您的性別是（ ）
A、男
B、女
2. 您的年齡（ ）
A.18-25歲
B.26-35歲
C.36-45歲
D.46-55歲
E.56歲及以上
3. 您的文化程度（ ）
A、初中及以下
B、高中/職高/中專
C、大專
D、本科及以上
4. 您的婚姻狀況（ ）
A.已婚
B.未婚
C.離婚
D.分居
E.其他
5. 您目前的月收入是（ ）
A.0-3000元
B.3001-5000元
C.5001-7000元
D.7001-9000元
E.9000元以上
6. 您的居住地是（ ）
A、城市
B、城鎮(zhèn)
C、農(nóng)村
7. 過去一年中，您若需要，去到社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行下列哪類治療為主（ ）
A、感冒、喉炎等呼吸道疾病
B、糖尿病、脂肪肝、痛風(fēng)等代謝障礙疾病
C、預(yù)防、康復(fù)及保健
8. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尊重您的個人意愿（如治療選擇、隱私保護(hù)）?
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
9. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在治療過程中，是否關(guān)注減輕您的病痛或解決您的困擾?
（1）非常不關(guān)注
（2）比較不關(guān)注
（3）一般
（4）比較關(guān)注
（5）非常關(guān)注
10. 您受到社區(qū)醫(yī)護(hù)人員平等公正的對待（如不因健康狀況區(qū)別對待）?
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
11. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在治療過程中，會充分考慮您的隱私和尊嚴(yán)?
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
12. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是否主動詢問、關(guān)心您的心理狀態(tài)?
（1）非常不主動
（2）比較不主動
（3）一般
（4）比較主動
（5）非常主動
13. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠理解、包容和共情您的情緒?
（1）完全沒有
（2）很少
（3）有時
（4）經(jīng)常
（5）總是
14. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員會耐心傾聽您的情感表達(dá)，加強(qiáng)情感溝通?
（1）完全沒有
（2）很少
（3）有時
（4）經(jīng)常
（5）總是
15. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員重視您的情緒感受并提供情感支持?
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
16. 您是否主動向社區(qū)醫(yī)護(hù)人員表達(dá)健康需求（如疼痛、心理困擾）?
（1）完全沒有
（2）很少
（3）有時
（4）經(jīng)常
（5）總是
17. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是否耐心與您溝通診療需求和治療方案?
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
18. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)您的反饋調(diào)整治療或關(guān)懷方案?
（1）完全沒有
（2）很少
（3）有時
（4）經(jīng)常
（5）總是
19. 您是否因社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的支持和理解而更積極配合治療?
（1）完全沒有
（2）很少
（3）有時
（4）經(jīng)常
（5）總是
20. 您對
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷服務(wù)的總體評價。
（1）非常不滿意
（2）比較不滿意
（3）一般
（4）比較滿意
（5）非常滿意
21. 您覺得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能夠滿足您對就醫(yī)診療的需求。
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
22.
您覺得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷服務(wù)效果如何
（1）非常不同意
（2）比較不同意
（3）一般
（4）比較同意
（5）非常同意
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