三叉神經(jīng)痛調(diào)查問卷

1. 姓名：
2. 住院號(hào)：
3. 性別：
4. 年齡（歲）：
5. 電話：
6. 住址：
7. 聯(lián)系人姓名：
8. 聯(lián)系人電話：
9. 疼痛側(cè)
10. 疼痛部位
11. 誘發(fā)因素
12. 病程時(shí)間（疼痛總共大概有幾年了？或者幾個(gè)月了？）
13. 疼痛性質(zhì)：
14. 伴隨癥狀
15. 發(fā)作是否有規(guī)律？
16. 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間
17. 每天發(fā)作大約幾次？
18.

根據(jù)圖片您認(rèn)為目前的疼痛得分？

19.

您是否經(jīng)歷過肌肉注射（臀部或三角?。?，認(rèn)為肌肉注射時(shí)的疼痛得分？

20.

您經(jīng)歷過其他最嚴(yán)重的疼痛是什么？得分多少？

21. 緩解方式
22. 初次就診地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
23. 診斷：
24. 建議治療方案
25. 藥物名稱、劑量
26. 藥物效果
27. 加重有多長(zhǎng)時(shí)間了？
28. 加重后每次發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
29. 加重后每天發(fā)作幾次？
30. 目前藥物劑量
31. 藥物效果
32. 發(fā)病前睡眠質(zhì)量
33. 睡醒后精神狀態(tài)
34. 發(fā)病后睡眠是否受疼痛影響
35. 發(fā)病后食欲是否受疼痛影響
36. 發(fā)病后精神狀態(tài)是否受疼痛影響
37. 合并癥（既往史）
38. 食物或藥物過敏?
39. 婚姻狀態(tài)
40. 配偶身體情況
41. 子女情況
42. 月經(jīng)情況
43. 特殊嗜好
44. 飲食溫度
45. 食物種類偏好
46. 口味偏好
47. 飲食是否規(guī)律
48. 早餐時(shí)間
49. 您的性格
50. 周邊環(huán)境
51. 社交情況
52. 術(shù)前影像學(xué)是否可見責(zé)任血管
53. 術(shù)中見責(zé)任血管情況
54. 壓迫位置
55. 使用減壓材料
56. 術(shù)后疼痛緩解情況
57. 術(shù)后疼痛評(píng)分
58. 術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)
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