視覺功能問卷

1. 您的姓名

2. 大體而言，您認(rèn)為自己的總體健康狀況是

極好很好好一般差

3. 現(xiàn)在您認(rèn)為您的雙眼視力（如果您戴眼鏡或隱形眼鏡，則為雙眼戴鏡視力）是？

極好好一般差很差完全失明

4. 您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力嗎？

從來(lái)沒有很少有時(shí)經(jīng)常總是

5. 最近，您眼內(nèi)或眼周的疼痛或不適感如何（例如：燒灼、瘙癢、酸痛）？您認(rèn)為它是：

沒有輕度中度嚴(yán)重很嚴(yán)重

6. 您閱讀報(bào)紙上的普通印刷字的困難程度？

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7. 您從事需要近距離才能看清的工作或愛好有多少困難，如烹飪、縫紉、修理家里的東西或使用手工工具時(shí)？您認(rèn)為

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8. 因?yàn)橐暳Φ脑?，您在塞滿東西的貨架上尋找東西有多少困難

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9. 您閱讀街道路牌或商店名稱有多少困難

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10. 因?yàn)橐暳Φ脑颍诨璋档臒艄庀禄蛞归g邁下臺(tái)階、樓梯或路邊有多少困難

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11. 因?yàn)橐暳Φ脑颍诓叫袝r(shí)注意身體兩側(cè)物體方面有多少困難

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12. 因?yàn)橐暳Φ脑?，您?duì)別人對(duì)您所說的話的反應(yīng)有多少困難

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13. 因?yàn)橐暳Φ脑?，您在挑選和搭配自己衣服方面有多少困難

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14. 因?yàn)橐暳Φ脑颍趧e人家里、在聚會(huì)時(shí)或在餐廳里與別人見面有多少困難

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15. 因?yàn)橐暳Φ脑?，您外出看電影、戲劇或體育賽事有多少困難

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16. 您目前仍在駕駛嗎，至少是偶爾駕駛

是否

17. 如果否，請(qǐng)問您是從不駕駛車輛或您已經(jīng)放棄駕駛了嗎？

從不駕駛放棄駕駛

18. 如果放棄了駕駛，原因是什么呢？

主要是視力原因主要是其他一些原因兩者都有

19. 如果目前仍在駕駛，您白天在熟悉的地方駕駛有多少困難？

毫無(wú)困難有點(diǎn)困難中等困難極其困難

20. 您在夜間駕駛有多少困難？

毫無(wú)困難有點(diǎn)困難中等困難極其困難因?yàn)橐暳Φ脑蚨Ｖ沽俗龃耸?/label>因?yàn)橐恍┰蛲Ｖ棺龃耸禄驅(qū)Υ耸聸]有興趣

21. 您在夜間駕駛有多少困難？

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22. 您在困難條件下駕駛有多少困難，例如在惡劣天氣、高峰時(shí)間、高速公路上或是在城市交通網(wǎng)中？

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23. 因?yàn)橐暳Φ膯栴}，您完成的事情比您希望的少嗎

總是經(jīng)常有時(shí)很少從來(lái)沒有

24. 因?yàn)橐暳Φ膯栴}，您在工作時(shí)間或其他活動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短上面受到限制嗎？

總是經(jīng)常有時(shí)很少從來(lái)沒有

25. 您眼內(nèi)或眼周的疼痛或不適感，例如燒灼、瘙癢或酸痛，使您無(wú)法做自己的事嗎

總是經(jīng)常有時(shí)很少從來(lái)沒有

26. 因?yàn)橐暳Φ脑?，我大部分時(shí)間在家中

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

27. 因?yàn)橐暳Φ脑颍医?jīng)常有挫折感

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

28. 因?yàn)橐暳Φ脑?，我?duì)事情的控制能力大大減弱

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

29. 因?yàn)橐暳Φ脑颍也坏貌贿^多依賴別人告訴我情況

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

30. 因?yàn)橐暳Φ脑?，我需要從別人那里得到很多幫助

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

31. 因?yàn)橐暳Φ脑?，我?huì)擔(dān)心做一些讓我或其他人感到尷尬的事情

完全真實(shí)大部分真實(shí)大部分虛假完全虛假不確定

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